一天上午，边阿姨来到我们慢性病管理科，一进门她就激动地说：“多亏你们给我打了电话，帮我解决了大问题。”
事情还得从上次我拨通的那个随访电话说起。边阿姨今年69岁，糖尿病19年，2019年10月加入淄博市市立医院（临淄区人民医院）院后慢性病健康管理，是我们的老朋友了。2022年1月18日，在电话随访边阿姨的过程中我得知，1年前边阿姨无明显诱因出现了双眼视物不清症状，且最近加重。家人带她去了省会一家医院检查，诊断为白内障，需要手术治疗。但是边阿姨血糖太高，医生建议她回家调好血糖再行手术。边阿姨回家以后，并没有来医院正规调血糖，而是自行控制饮食，又加大剂量使用胰岛素，血糖虽然较前有所下降，但是空腹血糖仍不达标，而且经常发生低血糖反应，边阿姨正在家发愁呢。
了解情况后，我建议边阿姨尽快到内分泌科门诊让专业医生给调一下血糖。边阿姨当时就说出了自己的顾虑，因为自己没有收入，担心住院检查花费大，十几年的老毛病了，想自己在家调理。我耐心劝导阿姨，给她讲清楚正规调理的重要性，为了帮她排解顾虑，我还专门查看了内分泌门诊情况，并告知边阿姨次日就是郭晓丽主任的专家门诊，可以先来门诊上看看。
边阿姨听从了我的劝说，第二天如约来到内分泌科门诊，郭主任看过之后，建议边阿姨住院调理血糖，她欣然同意了，当天就住进了内分泌科病房。待一段时间的正规调整后，边阿姨血糖控制平稳了，遂请眼科会诊，诊断为“白内障，晶体脱位”，4天后住进眼科病房进行了手术，手术非常成功，术后三天边阿姨顺利出院。不用跑省城，在家门口就把手术做了，而且血糖情况也得到了正规管理，边阿姨非常满意。
“多亏你们给我打电话，帮我解决了大问题。”那天边阿姨满怀谢意特地来到我们慢性病管理科，她激动地说,“还有郭主任态度那么好，医术高超。真的太感谢你们啦！”我又赶紧嘱咐边阿姨今后一定要控制好血糖，预防并发症。有什么事情随时和我们联系，我们也会定期电话随访继续关注她的身体情况！
在院外慢性病管理过程中，我们发现过很多问题，也尽最大努力去帮助患者解决问题，但这仅仅是冰山一角。有些糖尿病患者饮食不规律，暴饮暴食，抽烟喝酒，遇到这样的患者，我们一遍又一遍地给予耐心指导，帮他们改掉不良的生活习惯；在随访过程中也发现有些患者胰岛素注射的剂量、方法甚至药物不正确，我们会与内分泌科医生沟通后，及时给予改正；有些患者注射一支胰岛素只换一个针头，也有患者经常出现低血糖，针对这些情况我们都一一给予健康宣教。
印象最深的是其中一位大脑中动脉闭塞的患者，通过系统监督和随访得知，他在口服两种他汀类药物后都会出现肌肉疼痛，患者在外地不方便到医院复查，我们科扈凤丽主任了解情况后考虑不能排除他汀类药物的副作用，于是把患者的情况立即汇报给了主管医生神经内科二病区副主任医师朱守莲，朱大夫建议更换另一种药物，后来患者未再出现肌肉疼痛。
让患者养成良好的生活习惯，培养患者成为自己健康管理的第一责任人。我们的责任就是守护慢病患者的健康，全面了解患者在院后慢性病控制过程当中存在的问题，搭建起患者与医生、家庭与医院之间的桥梁。让千千万万个像边阿姨一样的慢病患者能够从慢病管理中提高自身健康管理意识，真正受益。
慢性病管理科致力于院后慢性病患者的科学管理，通过线上、线下高效联动，采用专科医生+专科护士+营养师+康复医生+临床药师+心理咨询师团队共管的形式，围绕疾病跟踪、健康宣教、运动指导、用药指导、膳食干预、心理辅导六大管理，为有需求的慢病患者提供全周期、个性化、精细化的慢性病管理服务。真正让慢性病科学管理走进社区、走进家庭、走进慢性病患者的生命里。
