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【分级诊疗】(乡镇)卫生院（双向转诊）上转转诊单
发布时间：2023-07-08   点击量：2392   来自：淄博市市立医院

参保人姓名            性别     年龄      本次住院号           

身份证号码                           联系电话                        

因病情需要，需上转到淄博市临淄区人民医院，请予以接诊。

出院诊断：

 

 

住院诊疗经过：

 

 

 

出院情况：

 

 

上转原因：

 

 申请医师签字：              科主任签字：        年  月   日

 

收款室盖章                                                 年   月   日


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