短暂性脑缺血发作(Transient Ischemic Attacks,TIA)是由于局部脑缺血引起的突发的、短暂性、可逆性的神经功能障碍。TIA具有可逆性,症状也较轻微,一般只持续2-30分钟,多在1小时内恢复,最长不超过24小时。从本质上来说,短暂性脑缺血发作(TIA)和脑梗死是缺血性脑损伤这一动态过程的不同阶段。如影像学检查未发现急性脑梗死证据,诊断为影像学确诊TIA;如有明确的急性脑梗死证据,则无论发作时间长短均诊断为脑梗死。
一)早期诊断与评价
1、TIA发病后2-7天内为脑卒中的高风险期,建立以ABCD2评分(表1)分层以及影像学为基础的急诊医疗模式,尽早启动TIA的评估与二级预防。
表1:ABCD2评分
注:ABCD2评分0-3分判定为低危人群;4-5分为中危人群;6-7分为高危人群。
2. 新发TIA按急症处理,如果患者在症状发作72小时内,并存在以下情况之一者,建议入院治疗:①ABCD2评分≥3 分;②ABCD2评分0~2 分,但不能保证2天之内能在门诊完成系统检查的患者;③ABCD2评分0~2 分,并有其他证据提示症状由局部缺血造成。
3. 对新发TIA患者进行全面的检查及评估(图1)
图1 脑卒中患者分诊流程
(1)一般检查:评估包括心电图、全血细胞计数、凝血功能、血电解质、肾功能及快速血糖和血脂测定。
(2)血管检查:CT血管成像(CTA)、磁共振血管成像(MRA)、血管超声、全脑血管造影(DSA)可发现重要的颅内外血管病变。其中DSA是颈动脉内膜切除术(CEA)和颈动脉支架治疗(CAS)术前评估的金标准。
(3)易损斑块的检查:易损斑块是动脉栓子的重要来源。颈部血管超声、血管内超声、高分辨MRI及TCD微栓子监测有助于对动脉粥样硬化的易损斑块进行评价。
(4)心脏评估:疑为心源性栓塞,或45岁以下颈部和脑血管检查及血液学筛选未能明确病因者,推荐进行经胸超声心动图(TTE)和/或经食管超声心动图(TEE)检查,可能发现心脏附壁血栓、房间隔的异常(房室壁瘤、卵圆孔未闭、房间隔缺损)、二尖瓣赘生物以及主动脉弓粥样硬化等多栓子来源。
二)治疗
1、急性期溶栓治疗
TIA是重要的急性病症,早期致残率及复发风险高,在急诊时,对症状持续≥30分钟者,应按急性缺血性脑卒中流程开始静脉溶栓绿色通道评估。
2、非心源性TIA的抗栓治疗
(1)对于非心源性TIA患者,给予口服抗血小板药物而非抗凝药物预防脑卒中复发。
(2)阿司匹林或氯吡格雷单药治疗均可以作为首选抗血小板药物。
(3)发病在24小时内,具有脑卒中高复发风险(ABCD2评分≥4 分)的急性非心源性TIA,应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21天。此后阿司匹林或氯吡格雷均可作为长期二级预防一线用药。
(4)发病30天内伴有症状性颅内动脉严重狭窄(狭窄率70%~99%)的TIA患者,应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90天。此后阿司匹林或氯吡格雷均可作为长期二级预防一线用药。
3、心源性栓塞性TIA的抗凝治疗
(1)对伴有心房颤动(包括阵发性)的TIA患者,推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗,预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目标剂量需维持INR在2.0~3.0。
(2)新型口服抗凝剂可作为华法林的替代药物,新型口服抗凝剂包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班,选择何种药物应考虑个体化因素。
因TIA发作时症状持续时间短,可能转瞬即逝,所以许多患者未予以重视,觉得症状消失就好了,其实这就是“中风警告”,如果在这个时机不进行治疗和干预,结果就很可能进展为脑梗死。所以应认真对待TIA,务必尽快去医院检查治疗,不要拖延!