随着全国人口老龄化日趋严重，我国高血压、高血糖、高血脂（下称“三高”）患者发病率居高不下。据统计，慢性病导致的死亡人数已占到全区总死亡人数的 90％，疾病负担占总疾病负担的 70％。慢性病已成为影响全区经济社会发展和人民健康幸福的重大公共卫生问题。淄博市市立医院健康管理（体检）中心—诊后管理团队发挥中西医结合，多学科协作优势，以中医治未病，医养结合为特色，创新管理方法，构建连续性的预防、监测、筛查、诊断、治疗、康复、健康管理全程服务。

团队介绍

淄博市市立医院健康管理（体检）中心—诊后管理团队由临床专科医生、中医、护士、健康管理师、临床药师、康复、营养、公共卫生、心理组建1支慢病专科团队，以专病管理为抓手，深化健康教育、普及筛查干预、精准健康管理、做实失能康复、优化医养服务、温暖安宁疗护，贯通慢病管理“全周期”，为慢性病人提供预防、监测、筛查、居家、门诊、住院、康复、照护、随访全闭环一体化管理服务。

团队职责

1.临床专科医生负责日常慢性病诊疗工作；

2.护士负责收集患者的基本资料、建立档案信息，根据制订好的健康管理计划，多种形式定期推送宣教内容，进行用药提醒、复诊提醒，做好患者的药物、营养、运动、心理等方面的教育指导，关注患者依从性，引导患者学会自我管理疾病，与患者及家属建立互相尊重、互相信任的护患关系；

3.健康管理师负责通知预约、日常随访；

4.中医医生出具患者调养方案；

5.临床药师指导慢性病患者用药，跟踪与评估用药效果；

6.康复医师出具康复方案；

7.营养师出具营养方案；

8.心理医生负责建档睡眠、焦虑/抑郁、认知筛查评估；

9.主检团队发现高危人群后，及时转入诊后管理团队，建立专项档案，纳入专人、规范和全程管理，通过慢病风险筛查、评估分型、并发症筛查、轻中度并发症治疗，把体检的客户健康管理起来，实现未病先防、既病防变、愈后防复；

10.公卫管理组跟踪建档患者，核实健康档案，进行全流程的质量管理，确保信息真实有效。

特色

1、“五有”闭环管理

日常有跟踪

咨询有热线

入院有导诊

转诊有对接

回家有人教

2、慢病管理意义

①能够有保障地长期接受淄博市市立医院慢病管理团队专科医生的专业诊治和健康指导，医护人员会跟进您的疾病变化，更有利于疾病的长远治疗。

②您可以有机会学会与自己疾病相关的各种医学知识和生活调养技巧，提高自我管理疾病的能力，有利于疾病的身心康复。