山东省立医院集团临淄医院

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【分级诊疗】淄博市市立医院（双向转诊）下转转诊单
发布时间：2023-07-10   点击量：2440   来自：淄博市市立医院

参保人姓名            性别     年龄      本次住院号           

身份证号码                           联系电话                             

因病情需要，需下转到                               （病人签约的医疗机构名称），请予以接诊。

出院诊断：

 

住院诊疗经过：

 

 

 

 

出院情况：

 

 

下转原因：

 

建议继续治疗方案：

 

 

 

 

 

 申请医师签字：              科主任签字：              年   月   日

 

   

住院（结算）处盖章                                          年   月   日

 

 

附：现在已与我院签约的下转医疗机构名称

齐陵卫生院      皇城卫生院      朱台卫生院      敬仲卫生院

凤凰镇卫生院（包括梧台）         金山镇卫生院（包括边河、王寨、南仇）

金茵社区服务站     单家社区服务站    安平社区服务站


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