山东省立医院集团临淄医院

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科室动态

一次艰难的选择
发布时间:2020/6/22 14:03:36 来自:ICU一病区 许涛 淄博市市立医院

       呼吸是生命存在的基础,是人类的本能。有人说生命的真谛不在于呼吸的次数,而是那些令你无法呼吸的时刻。很多人可能有过突然一时窒息的体验,那犹如恶魔扼住喉咙的感觉一定是很多人不愿回忆的梦魇。

2020-5-28 夜 缘起

       临淄南部某乡镇的王大娘今年80岁,平时精神矍铄,乐观健谈。看上去身体挺棒,而且确实吃嘛嘛香。但像所有的老年人一样,背后能拉出挺长的疾病清单:心脏中的卵圆孔一直未闭合。有“冠心病、高血压、高胆固醇”10余年,11年前因“膀胱肿瘤”手术,4年前因“甲状腺癌”手术,2年前诊断为“类风湿关节炎”,1.5年前在我院因“肺栓塞”在我院老年病科治愈,5月前因“结缔组织病”在我院风湿免疫科治疗好转。4月前因为“白内障”在我院眼科手术治疗。可以看出老人没少和医院打交道,兜兜转转的住了好几次院,因为都是有惊无险,所以老人平时该吃吃,该喝喝,晚年的幸福生活基本没啥影响。但半个多月前大娘身体又有新变化,感觉老是憋气,经常会咳嗽,一咳就憋得更厉害,喉咙还“吼吼”的响,经常会咳出血痰。在当地卫生院拍片也没检查出啥问题,就回家吃药观察,结果憋气日益严重,一咳嗽就老半天缓不上劲来,家属看着不行就把她又送到了我们医院,以呼吸困难原因待查收到了耳鼻喉科。第一时间电子喉镜检查自声门可见上段气管前壁新生物,肺CT示上段气管壁增厚及肿物。气道最窄处仅几毫米,一咳嗽就气道闭塞不能通气。元凶已经查明,下一步怎么办?

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(随呼吸气管狭窄情况)


       耳鼻喉科李涛主任评估认为患者气管肿瘤造成狭窄段太靠下,没有气管切开的手术部位。气管切除术以老人情况恐难以承受,可以考虑放气管支架。但肿瘤位置非常靠近声门,放置支架很可能出现不耐受。经介入科贾云明主任和我会诊后把老人转到了重症医学科一病区,准备进一步评估,同时随时准备插管上机。老人入ICU后两句话说急了就喘,不停喊憋得难受,恳求医生赶快想想办法,我们第一时间准备了儿童气管插管放在老人床头,心中却想着千万别被迫插管,因为气道肿瘤造成的严重狭窄有很高的大出血发生率,一受刺激不管是水肿还是痉挛都会造成插管困难。到时将回天无力。万幸的是给老人上了无创呼吸机后利用持续气道正压通气保证了气道的通畅,老人呼吸困难有了明显缓解。

2020-5-29 午   院内多学科大会诊(MDT)

       早上科里医师进行了讨论,老人病情太重,即使能放支架也存在巨大风险。任何一点闪失都可能下不了手术台。用我们科的ECMO(体外膜肺氧合)也是个办法,可以上机后用人工肺解决大气道手术问题。但代价风险都不低。还是复杂问题简单化,尽可能找一个最佳方案。我们首先应该组织全院多学科大讨论。一个电话打给医务科臧振华副主任,说我们有个特殊高危病人,需要上午就紧急全院大会诊。臧副主任毫不含糊,说医务科马上负责组织。

       10:30,肿瘤科赵如森主任、介入血管外科贾云明主任、周兴明主任、耳鼻喉路磊副主任、胸外科房立新主任、李玉财大夫,呼吸科王琛大夫、两腺外科赵波副主任医师、超声介入郑力鹏副主任云集重症医学科一病区办公室进行了激烈但友好的讨论。最后形成统一意见:如果可以,气管支架放置最快捷有效,解决呼吸问题后可以超声介入留取病理,然后决定下一步综合治疗方案。讨论后将病情及治疗方案再次告知家属,家属表示理解,同意放支架。

       下午颈部CT检查及重建后发现气道肿瘤上缘距离声门1.6cm,可以放置支架。手术正式排上日程。

2020-5-30 上午         犹豫

       早上科里对这个病人又进行了讨论,一致认为手术风险太高,支架放置过程中稍有不顺都是致死性结局,因为气切、插管这些保障都可能实现不了。完全是孤注一掷。一旦出现问题最快的解决办法只能是ICU能做的微创经皮气切了,可以在面罩通气下两分钟内完成。但面临同样的手术位置问题。思考再三我把老人所有近亲属又喊来开了个会,将利弊再次进行了告知:呼吸困难进行性加重,随时会窒息死亡,药物无效,只能手术,如果气管切除术手术范围非常大,需要把上面喉部、气管全切,下面咬处部分胸骨造瘘,甚至有可能部分食管受累需要切除。手术范围大,难度高。风险太大。支架置入术相对简单,但肿物及狭窄位置非常靠近声门,非常敏感,一咳嗽就能憋得面色发紫。置管一刺激可能就放不下去了。关键是也没有有效补救手段,将会下不了手术台。可以说完全一锤子买卖了。鉴于如此严重病情,建议家属慎重考虑,也可以考虑转上级医院会诊或救治。家属明确表示患者之前多次在我院就诊,家里完全相信我们,不转院。也不能接老人回家看着活活憋死。决定就冒险放支架了。家属的信任更让我们感到责任重大,我决定还是要尽可能把预案做周全,马上联系床旁彩超在模拟气切体位下进行定位。以备万一支架置入困难,呼吸器又压不进气时的最终手段。结果好消息是老人在平卧,仰头下颈部气管确实能从胸腔拉出一点,而且底下没有大血管。坏消息是老人在仰头平卧体位下气道肿瘤受到进一步刺激,没有1分钟就面色发紫,全身大汗,喘不过气来。脉氧一路下滑到60%。呼叫都没了反应。折腾了一个多小时才稳定住。估计老人都有死了一回的感觉。我的心愈加沉重起来。下午开完会后贾主任和我商量周六上午做,我没敢直接确定,而是直接又给老人的儿子打了电话,将情况再次告知。听得出电话那头也犹豫了,问我:那您的建议是什么?我回答“如果让我选我肯定也没有更好的方案,注定是一个艰难的抉择,大夫只能把所有的情况考虑到,然后客观全面的告知到家属,可是家里能接受下不了台,出现人财两空的结果吗?建议家里开个家庭会议再讨论一下。”儿子迟疑了许久,说“我们再商量一下吧”。过了一个多小时患者儿子给我打了电话:我们还是赌一把吧,手术我们冒险做。头顶的巨大风险没有去除,但我内心却松了一口气,ICU大夫总有一种改天换命的情怀,不愿意轻易放弃每一个病人。可是真的病人死在台上,家属最终能接受吗?说的再多,家属都有一丝侥幸,真的发生时却不一定接受,这样的事例已经太多。我马上又给医务科刘建波主任作了汇报,他也觉得确实太高危,表示家属不放弃医院就努力去做好吧。医院层面的支持让我减轻了一点压力,但还是开玩笑说,真出了事咱俩可要一起上法庭。又给耳鼻喉李主任打了电话,说明天手术也要请耳鼻喉大夫护驾,李主任回答就六个字,没有任何问题。又和麻醉科李培祥主任进行了沟通,他表示已经做好了安排。

       晚上23:30,耳鼻喉张翠芹副主任深夜给我连续发了多条短信,提出了经典几问:风险这么大,非要做吗?需要麻醉术前看病人,看了吗?术前医务科参与,进行风险充分评估了?遇到问题如何处理?处理方案可行性?手术成功几率?抢救预案成功几率?要充分考虑,并反复和病人家属进行沟通。我不由苦笑,张主任思维非常缜密,对风险考虑的也很多。但我的答案恐怕不是太好。

2020-5-30  晨        手术

       马上就要去介入手术室了,科里早早准备了一推车的抢救器械和药品,纤维支气管镜、可视喉镜、经皮气管切开包、简易呼吸器、转运呼吸机…..。给家属又进行了最后一遍风险告知。然后科里四个最高年资的主治医师集体出动护送老人前往介入手术室。堪称史上最牛男团。其实本来也没有安排这么奢华的阵容,但有人是休班查房,有人是下夜班,对这场特别高危的手术非常关注,所以自发参加进来。老人家属老老少少也来了近20位,看得出整个家族都倾巢出动了。一个10几岁的大小伙子扶着病床在等电梯时就已哭的稀里哗啦。搞得大家心里更加沉重。到了手术室门口我偷偷的对家人说每个人都和老人说句话吧,毕竟这次手术风险太高。大家应该都明白了我话里的意思,很多人上前握了握老人的手。

       介入手术室已经严阵以待,麻醉科张磊大夫已经到位,耳鼻喉科更是三位大夫出场。我不由打趣张翠芹副主任:“你不是说你们帮不上忙吗?直接是来了个手术团队啊。”

       几个科室术前又进行了集体磋商,麻醉需要平卧,麻醉师张磊准备给老人插鼻咽通气道接麻醉机保证供氧和呼吸,这是非常有创造性的办法,鼻咽软管不进气道,保证了操作,同时又可以机械通气,提供了通气保证。一切进行的非常顺利,麻醉成功后贾云明主任和朱海波主治医师在影像引导下顺利把纤细的导丝穿过了狭窄部位,然后支架放置成功。我用纤支镜进行了检查,支架位置非常好,已经完美解决了气道狭窄问题。所有人长舒了口气。

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2020-6-10  夜         后续

       老人术后很快转出了ICU,并进行了经皮穿刺组织活检检查。可是几天后突然再次出现喘气吹哨样喉鸣。让所有关注老人情况的人都很郁闷,最后在肿瘤科又进行了全院多学科大会诊,考虑主要是穿刺造成的局部组织水肿,最后决定给予脱水消肿治疗。今晚值夜班出来会诊,我顺便又跑到11楼肿瘤科看看大娘。走到靠近病房时没有听到那吼吼的吹哨音。我不禁怀疑:是不是已经出院了?还是已经没了?进病房发现老人还在,呼吸比前几天平稳许多,已经没有了老远就能听到的喘气声。不禁心里由衷的高兴。大娘看到我也很高兴,拉着我的手用标准的南部口音直问:你们怎么对我这么好呢(ni)?

       走出病房很是感慨,大娘是个普通的农村老太太,儿女也是非常普通的老百姓,一次住院为什么牵动了这么多人的心?那么多的科室,那么多的大夫为之焦灼、犹豫,无数次的讨论、思考,甚至有很多不同意见激烈交锋?但最后又众志成城的自愿付出?

       禅语有云:一呼一吸一瞬间,一念一动一因果,在疾病面前,生命总是显得脆弱与无力。但医者仁心,虽然通往胜利曙光的路途蜿蜒崎岖,充满荆棘,总有人不畏艰辛,愿意付出,愿意冒险,去践行淳德、仁爱,去体现博学、专注。即使可能面临人性的复杂,可能遇到技术本身不确定的风险,但总有人去抱薪取暖,温暖我们的内心,照亮我们前行的道路。而抱薪之人相互的激励,更会闪耀出无比的人性光辉,爆发出无比的集体力量。


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